October 03, 2016

Manajemen Asuhan Kala I


Judul: Manajemen Asuhan Kala I
Penulis: Dea Ulfiah


MANAJEMEN ASUHAN KALA I
Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan II

Disusun Oleh:
Amalia Marjan T.P17324113009
Dea Ulfiah A.P17324113054
Elma Maharani I.P17324113052
Febrianti Nur A.P17324113038
FindyastiP17324113006
Irma PerwatiP17324113022
Kukuh Devani S.P17324113010
Nariezka YufithasariP17324113047
Nur Malasari D.P17324113012
Nursahidah Rizki A.P17324113032
Rahayu BellaP17324113004
Rina OktaviaP17324113029
Rossiana Devani T.P17324113014
Jalum 1A
JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2014
DAFTAR ISI TOC \o "1-3" \h \z \u DAFTAR ISI PAGEREF _Toc384101818 \h 2KASUS DAN PERTANYAAN PAGEREF _Toc384101819 \h 3ISI PAGEREF _Toc384101820 \h 4I.Pengkajian Bidan terhadap Kasus PAGEREF _Toc384101821 \h 4II.Diagnosa terhadap Kasus PAGEREF _Toc384101822 \h 4III.Diagnosa Banding Persalinan PAGEREF _Toc384101823 \h 5IV.Manajemen Bidan pada False Labor dan Early Labor PAGEREF _Toc384101824 \h 7V.Pemantauan Kemajuan Persalinan dan Kesejahteraan Ibu Selama Proses Persalinan PAGEREF _Toc384101825 \h 12VI.Dukungan Fisik dan Psikologis yang Dilakukan Bidan PAGEREF _Toc384101826 \h 13A.Dukungan Fisik PAGEREF _Toc384101827 \h 13B.Dukungan Psikologis PAGEREF _Toc384101828 \h 13VII.Tekhnik Pain Relief dalam Persalinan PAGEREF _Toc384101829 \h 14A.Metode Pengendalian Nyeri Persalinan secara Farmakologis PAGEREF _Toc384101830 \h 16B.Metode Pengendalian Nyeri Persalinan secara Nonarmakologis PAGEREF _Toc384101831 \h 17LAMPIRAN PAGEREF _Toc384101832 \h 22DAFTAR PUSTAKA PAGEREF _Toc384101833 \h 26

KASUS DAN PERTANYAANKasus:
Tanggal 20-09-2013 jam 12.00 seorang ibu datang ke rumah bidan dengan mengeluh mulas sejak jam 08.00 dan keluar lendir dan darah dari jalan lahir. Hasil anamnesa Bidan: ibu hamil anak pertama belum pernah keguguran. Ibu mengatakan bahwa dirinya khawatir dalam menghadapi persalinannya yang pertama ini. HPHT tanggal 15-12-2012, haid teratur siklus 28 hari. Gerakan janin aktif, ANC di Puskesmas dengan hasil normal, ibu makan terakhir jam 11.00 dengan nasi setengah piring, tempe, daging ayam dan sayur bayam, minum terakhir air putih dan teh manis setelah makan, BAK terakhir jam 11.45, BAB terakhir jam 06.00 pagi tadi. Ibu tidak merasakan sesak karena kehamilannya.
Hasil pemeriksaan bidan: konjungtiva merah muda, TD 120/80, nadi 80x/menit, R: 20x/menit, suhu 36,3˚ C, TFU 32 cm, di fundus teraba bokong, punggung kanan, pada bagian bawah teraba kepala sudah masuk PAP, kepala divergen, penurunan dengan perlimaan 2/5, DJJ 140x/menit reguler, his 3x/10 menit lama 41 detik kuat. Hasil periksa dalam: vulva tidak ada benjolan, tampak keluar lendir darah dari jalan lahir, effesement 100% pembukaan 6 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil anterior, penurunan kepala di station 6, tidak ada bagian kecil yang teraba, molase 0.
Pertanyaan:
Jelaskan pengkajian yang dilakukan bidan pada kasus tersebut!
Apakah diagnosa dari pasien diatas?
Jelaskan diagnosa banding persalinan!
Jelaskan manajemen yang dilakukan bidan pada false labor dan early labor!
Bagaimanakah pemantauan kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu selama proses persalinan?
Jelaskan dukungan fisik dan psikologis yang harus dilakukan oleh bidan!
Jelaskan mengenai tekhnik pain relief dalam persalinan!

ISIPengkajian Bidan terhadap KasusAnamnesa
G1P0A0
HPHT: 15 Desember 2012
TP: 22 September 2013
Siklus: 28 hari
Tanda-Tanda Vital
Konjuntiva: merah muda
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,3˚C
Respirasi: 20x/menit
Denyut jantung janin: 140x/menit regular
Gerakan janin: aktif
Pemeriksaan Dalam
Keadaan vulva: tidak ada benjolan
Ekresi lendir: lendir bercampur darah dari jalan lahir
His: 3x/10 menit selama 41 detik kuat
Effacement: 100%
Pembukaan: 6 cm
Kondisi ketuban: utuh
Komponen janin:
Presentasi: kepala
Posisi: ubun-ubun kecil anterior
Penurunan kepala: Station 0, perlimaan 2/5
Molase: 0
Diagnosa terhadap KasusPasien sudah dalam keadaan persalinan sesungguhnya.
Ciri :
Mengalami perubahan serviks yang ditandai dengan effacement 100% dan pembukaan 6 cm.
Kontraksi pasien cukup ditandai dengan terjadi his 3x/10 menit dengan durasi 40 detik kuat.
Diagnosa Banding PersalinanPersalinan Sesungguhnya Persalinan Semu
Serviks menipis dan membuka Tidak ada perubahan pada serviks
Rasa nyeri dengan interval waktu Rasa nyeri tidak teratur
Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain
Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi
Rasa nyeri terasa di bagian belakang dan menyebar ke depan Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan
Berjalan menambah intensitas Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalan
Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas rasa nyeri Tidak ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan intensitas rasa nyeri
Lendir darah sering tampak Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin
Kepala janin sudah terfiksasi di PAP di antara kontraksi Kepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi
Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinan sesungguhnya Pemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeri pada persalinan semu
Dalam menegakkan diagnosis persalinan, Bidan harus membedakan tidak hanya antara persalinan sejati dan palsu, tetapi juga antara persalinan dan rasa tidak nyaman atau komplikasi yang terlihat atau dapat disalahartikan sebagai persalinan. Komplikasi yang paling terjadi adalah infeksi saluran kemih dan disebut "penderitaan umum menjelang akhir kehamilan", yang pada beberapa wanita dialami dengan tingkat yang parah. Kemungkinan abrupsio plasenta dengan plasenta posterior juga harus dipertimbangkan.
Wanita yang mengalami persalinan palsu dapat mengalami rasa tidak nyaman dan keletihan cukup besar akibat kontraksi yang dialaminya selama berhari-hari. Kontraksi yang demikian dapat dibedakan dari kontraksi persalinan sejati mengingat pada persalinan palsu, kontraksi tidak mengalami peningkatan frekuensi, durasi, intesitas; tidak teratur dan berdurasi singkat; intensitas jarang menjadi kuat dan dapat benar-benar diredakan dengan berjalan; dan kontraksi biasanya dirasakan di abdomen bawah dan inguinal. Kontraksi pada persalinan sejati diawali dengan kontraksi yang tidak teratur dan berdurasi singkat, tetapi semakin teratur disertai peningkatan frekuensi, durasi, dan intensitas; intesitas meningkat dengan berjalan, dan kontraksi biasanya menyebar hingga uterus dan punggung bawah. Kendati demikian, pada saat-saat tertentu tidaklah mudah membedakan antara kontraksi persalinan sejati dan persalinan palsu. Diagnosis aktual persalinan palsu didasarkan pada definisi persalinan sebagai perubahan serviks yang progresif. Dengan demikian ketika ditemukan bahwa kontraksi tidak mengakibatkan penipisan dan pembukaan serviks, maka diagnosis persalinan palsu ditegakkan berdasarkan fakta tidak ada perubahan serviks.
Nyeri suprapubik, pinggang, dan punggung yang berkaitan dengan infeksi saluran kemih sering kali disalahartikan, baik oleh wanita maupun pemeriksa, sebagai gejala persalinan. Kemungkinan salah interpretasi yang lain antara lain frekuensi dan urgensi berkemih akibat infeksi saluran kemih dipersepsikan sebagai akibat tekanan uterus yang membesar pada kandung kemih, terutama jika sudah terjadi lightening. Pada situasi ini, jika kontraksi tidak kunjung muncul dan penipisan serta pembukaan tidak terjadi, maka harus dicurigai ada infeksi saluran kemih. Gambaran ini menjadi semakin rumit ketika muncul konntraksi persalinan palsu, yang membuat pemeriksa tidak mempertimbangkan kemungkinan infeksi saluran kemih pada diagnosis persalinan palsu.
Ketika Bidan mencurigai infeksi saluran kemih, Bidan harus dengan cermat mengkaji riwayat kesehatan wanita, mencakup: infeksi saluran kemih sebelumnya, demam, menggigil, mual dan muntah, frekuensi berkemih yang sering, disuria, urgensi, nyeri suprapubik, pinggang, punggung bawah, dan hematuria. Bidan juga harus melakukan pemeriksaan fisik, antara lain: suhu, nyeri suprapubik, dan nyeri tekan CVA sekaligus mengambil spesimen urin untuk urinalisis rutin, kultur, dan sensitivitas. Langkah-langkah ini merupakan data dasar yang diperlukan untuk memastikan atau menyingkirkan kemungkinan infeksi. Sementara itu, persalinan sejati tidak dapat ditetapkan sebagai diagnosis jika tidak ada perubahan serviks dan kemungkinan persalinan palsu disingkirkan ketika tidak ada kontraksi uterus yang tidak teratur, yang dapat diredakan dengan berjalan.
Rasa sakit yang menyeluruh menjelang akhir kehamilan sering kali dialami, tetapi tidak terbatas pada wanita yang mengalami episode persalinan palsu yang periodik. Para wanita ini merasa tidak nyaman; mengalami sakit dan nyeri otot, terutama pada punggung, abdomen, dan tungkai; sulit dan sangat lemah untuk berjalan dan bergerak; tidak bisa makan dengan baik; atau sedikit tertekan secara emosional karena lelah akan kehamilan mereka; umumnya "tidak enak badan". Persalinan tidak terjadi, begitu pula proses penyakit yang menjadi timbulnya gejala-gejala tersebut.
Manajemen Bidan pada False Labor dan Early LaborPenatalaksanaan untuk perawatan wanita yang mengalami persalinan palsu dan wanita yang menderita rasa sakit menyeluruh menjelang akhir kehamilan adalah sama. Keduanya memerlukan kesabaran, pengertian, penjelasan, dan perhatian yang lembut dan penuh cinta. Berbagai kebutuhan ini berlanjut sampai di rumah. Anggota keluarga perlu menunjukkan dukungan kesabaran.
Segera setelah kesejahteraan janin dipastikan dan persalinan disingkirkan, wanita tersebut dapat kembali ke rumahnya dengan dibekali beberapa anjuran untuk meningkatkan kenyamanan. Instruksikan wanita tersebut untuk berendam di dalam bak yang diisi air hangat hingga mencapai abdomen wanita; kemudian setelah keluar dari bak, ia dapat mengkonsumsi minuman panas yang disukainya (teh, kopi, susu, coklat) dengan gula, atau segelas anggu; dan kemudian pergi tidur. (Apabila seorang anggota keluarga dapat membantu mengusap punggung ibu menjelang tidur, tindakan ini akan meningkatkan rasa nyaman ibu). Berendam di air panas merelaksasi dan melemaskan otot-otot yang sakit dengan cara mendilatasi pembuluh darah sehingga meningkatkan aliran darah dan oksigenasi ke area tersebut, dan gerakan air secara psikologis menyejukkan. Ibu memerlukan bantuan untuk masuk dan keluar dari bak mandi. Minuman panas yang dibuatkan oleh anggota keluarga lain merupakan metode yang tepat untuk memfasilitasi ibu untuk tidur. Tambahan gula di dalam minuman memberi kalori dan energi yang dibutuhkan sel-sel tubuh. Segelas anggur atau minuman sherry sering kali digunakan untuk menigkatkan relaksasi. Usapan pada punggung yang dilakukan oleh anggota keluarga lain meredakan nyeri otot dan merupakan bentuk perhatian yang penuh kasih sayang. Apabila wanita tidak berhasil tidur dengan metode nonmedis, 25 sampai 50 mg difenhidramin (Benadryl), yang dijual bebas, dapat digunakan untuk membantu tidur.
Sering kali sulit untuk membedakan antara persalinan palsu dan fase laten awal persalinan. Penatalaksanaan perawatan untuk wanita dengan kasus ini, dengan catatan dengan tidak adanya komplikasi, akan bervariasi sesuai lingkungan tempat wanita tersebut akan bersalin dan melahirkan. Apabila ia merencanakan untuk melahirkan di rumah sakit, maka perencanaan perawatan akan beragam sesuai kebijakan dan fasilitas Rumah Sakit, jarak tempat tinggal wanita tersebut dari Rumah Sakit, ketersediaan alat transportasi, dan kemampuan koping ibu dan keluarga, serta minat atau pilihannya. Sebagai contoh, jika Rumah akit memiliki unit untuk pengamatan persalinan atau persalinan dini, maka mendaftarkan ibu ke unit ini adalah tindakan tepat. Namun, jika rumah sakit tidak memiliki unit seperti ini dan memiliki kebijakan bahwa pasien tidak boleh masuk ke ruangan bersalin dan melahirkan sampai fase persalinan aktif, kecuali ketuban sudah pecah atau ada komplikasi. Maka anda harus memutuskan apakah ia perlu di pertahankan di ruang kedaruratan rumah sakit atau ruangan pemeriksaan atau mengirimnya kembali ke rumah sampai persalinan menjadi lebih pasti. Pada situasi ini, kompromi sulit dicapai antara realitas dan filosofi bahwa seorang wanita kemungkinan akan merasa dan berkoping lebih baik di lingkungan rumah yang lebih menyenangkan dan dikenalnya.
Karena berjalan dapat menstimulasi persalinan sejati atau meredakan persalinan palsu, wanita tersebut biasanya diminta untuk berjalan-jalan ke luar atau di area yang dirancang khusus di rumah sakit dan kembali lagi untuk pemeriksaan dalam satu dan dua jam. Apabila tidak ada perubahan serviks selama pemeriksaan ulang ini dan jika wanita tersebut tinggal dekat, tidak mengalami kesulitan transportasi, dan ingin pulang ke rumah, maka dapat dilakukan penatalaksanaan untuk persalinan palsu dan ia diperbolehkan kemabali ke rumah. Namun, jika ibu tinggal jauh dari rumah sakit dan anda masih belum dapat memastikan antara persalinan palsu atau fase latenn awal persalinan, wanita tersebut dapat diminta berjalan-jalan lagi selama beberapa jam dan diperiksa kembali sebelum keputusan akhir untuk mengirimnya pulang. Seorang wanita yang tinggal sangat jauh dari rumah sakit dapat memilih berjalan selama beberapa jam di dalam lingkungan rumah sakit sampai yakin bahwa ia mengalami persalinan palsu alih-alih menjadi khawatir tidak dapat kembali tepat waktu dan kemungkinan melahirkan di rumah atau dalam perjalanan. Kombinasi tidak ada kemajuan serviks dan keletihan sering kali membuat seorang wanita memutuskan pulang. Oleh karena itu, ia harus dimotivasi untuk mengikuti program penanganan persalinan palsu sehingga ibu dapat beristirahat cukup.
Penatalaksanaan wanita pada fase laten awal persalinan, sekali lagi, bervariasi sesuai lingkungan tempat ibu akan bersalin dan melahirkan. Apabila ia merencanakan bersalin di rumah sakit, maka penatalaksanaan perawatan akan beragam sesuai kebijakan rumah sakit, fasilitas rumah sakit, jarak tempat tinggal ibu dari rumah sakit, ketersediaan alat transportasi, kemampuan koping ibu dan keluarganya, dan pilihan ibu. Apabila rumah sakit memiliki unit persalinan dini, maka mendaftarkan ibu di ruangan ini adalah tepat. Hal ini akan memungkinkan ibu menjalani prosedur pendaftaran dan menjalani masa-masa persalinan dininya dilingkungan dengan suasana seperti di rumah. Kursi yang nyaman untuk ibu dan orang terdekatnya; materi dan personal yang menjelaskan kemajuan persalinan, dan teknik pernafasan dan relaksasi yang membantu; teknik hiburan untuk membantu melewatkan waktu, misal, bermain kartu, membaca buku, menonton televisi, dan membaca majalah; dan berjalan bebas dan mengitari lingkungan merupakan dasar pelayanan di unit tersebut. Apabila rumah sakit tidak memiliki unit pelayanan seperti ini, wanita yang tinggal agak jauh dan telah menyiapkan alat transportasi dapat memilih pulang dan kembali lagi ke rumah sakit ketika persalinannya lebih aktif. Wanita yang tinggal jauh dar rumah sakit mungkin lebih memilih untuk melalui periode persalinan dini tersebut bersama teman atau kerabatnya. Walaupun sebuah rumah sakit tidak menetapkan prasyarat pembukaan empat cm untuk seorang wanita dapat mendaftar, beberapa ibu yang tinggal terlalu jauh untuk kembali ke rumah selama periode persalinan dini memilih berjalan-jalan keluar atau di area yang di rancang khusus di rumah sakit. Bidan dapat menganjurkan mengunjungi kantin atau kafetaria untuk minum teh/kopi manis atau jus buah sebelum memasuki ruang bersalin dan melahirkan. Kapan saja seorang wanita pada persalinan dini, yang berencana melahirkan di rumah sakit, memasuki fase aktif kala I persalinan, mengalami ketuban pecah, atau menunjukan tanda dan gejala komplikasi, maka ia akan segera di daftar ke ruang bersalin dan melahirkan.
Penatalaksanaan early labor pada kala satu:
Dokumentasi Pendaftaran ke Persalinan dan Pelahiran
Ketika ibu datang untuk melahirkan, kumpulkan dan dokumentasikan informasi berikut:
Usia, ras (jika berhubungan), graviditas, paritas, usia kehamilan, dan masalah yang ada.
Riwayat keluarga, medis, bedah, menstruasi, ginekologi, dan sosial yang signifikan.
Riwayat obstetrik, termasuk riwayat kehamilan dalam urutan kronologis, usia kehamilan (dalam hitungan minggu) pada saat melahirkan, metode persalinan, berat badan, periode neonatus saat ini termasuk adanya inkontinensia urine (dilaporkan sebesar 21%) dan inkontensia urine (dilaporkan 5,5-22%). Untuk setiap pelahiran sesar, perhatikan juga tipe insisi, indikasi, waktu pembedahan dilakukan selama persalinan, anestesi, dan komplikasi. Untuk setiap aborsi, perhatikan usia kehamilan, apakah spontan atau terapeutik, dan komplikasi.
Kehamilan saat ini: awitan perawatan pranatal dan jumlah kunjungan, perhitungan usia kehamilan (dengan ultrasonografi, kolerasi usia/tanggal), nilai dasar tekanan darah dan rentangnya, nilai dasar berat badan, total penambahan berat badan, hasil tes minggu ke-28, kesejahteraan janin, komplikasi dan penatalaksanaanya, hasil laboratorium, pajanan pada teratogen dan berbagai zat, dan faktor-faktor sosial yang signifikan.
Riwayat persalinan: jika dan ketika ketuban pecah, warna dan jumlah cairan, hasil pemeriksaan dengan menggunakan spekulum steril jika dilakukan; gerakan janin; perdarahan per vaginam;awitan kontraksi, frekuensi dan kekuatanya saat ini; pemeriksaan dalam, jika dilakukan; toleransi pasien terhadap persalinan; nutrisi; hidrasi; istirahat; dukungan; dan rencana penatalaksanaan nyeri.
Evaluasi janin: DJJ, gerakan, posisi, indeks cairan amnion, taksiran berat janin.
Impresi: graviditasi, gestasi, kala persalinan, status bayi, masalah yang ada.
Rencana penatalaksanaan: disposisi, terapi, tindak lanjut.
Rencana Penatalaksanaan Persalinan untuk Kala Satu Persalina
Kaji variabel berikut:
Status emosi ibu dan pengkajian-dirinya tentang rasa nyaman dan stamina fisik dan stamina emosional, dukungan, dan faktor lain
Rencana persalinan atau pilihan tempat bersalin
Defisit pengetahuan
Keterlibatan orang-orang terdekat lain
Tanda-tanda vital ibu
DJJ
Hidrasi dan nutrisi
Tingkat energi ibu
Status perkemihan dan defekasi
Pola kontraksi uterus
Kemajuan persalinan, termasuk posisi dan posisi penurunan verteks, lokasi serviks, konsistensi, penipisan, dan dilatasi serviks
Status ketuban, warna cairan
Komplikasi
Rencana penatalaksanaan mencakup:
Intervensi untuk menangani tanda-tanda gangguang pada janin
Intervensi untuk menangani keletihan ibu
Intervensi untuk mengangani kemajuan persalinan yang lambat
Upaya untuk menambah kenyamanan
Posisi dan ambulasi
Hidrasi dan nutrisi
Intervensi untuk perkemihan atau defekasi
Rencana pengkajian kemajuan persalinan selanjutnnya: pemeriksaan vagina selanjutnya
Penapisan atau intervensi berkesinambungan dan/atau kebutuhan untuk mendapat konsultasi
Persiapan pelahiran: harapan orang tua, memeriksa cairan sebelum pelahiran, waktu persalinan yang diharapkan, prosedur dan kewaspadaan yang diharapkan, kehadiran dokter anak.
Pemantauan Kemajuan Persalinan dan Kesejahteraan Ibu Selama Proses PersalinanHal-hal yang Menunjukkan Kemajuan yang Cukup Baik pada Persalinan Kala 1
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi
Kecepatan pembukaan serviks minimal 1 cm per jam selama persalinan, fase aktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada)
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
Menilai Kemajuan Persalinan
His atau kontraksi (frekuensi, lama, dan kekuatan his) dikontrol setengah jam sekali pada fase aktif
Pemeriksaan vagina (pembukaan serviks, penipisan serviks, penurunan kepala, dan molding) dikontrol setiap 4 jam sekali
Kemajuan persalinan normal, kemajuan persalinan sesuai dengan partograf.
Kemajuan persalinan bermasalah seperti partus macet atau tidak maju, inersia uteri, dan sebagainya; kemajuan persalinan yang tidak sesuai dengan partograf, melewati garis waspada.
Kegawatdaruratan persalinan; ditemui tanda-tanda kegawatdaruratan ibu atau bayi, bila tidak ditolong segera maka dapat menyebabkan kematian.
Memantau Kemajuan pada kondisi ibu dapat dilihat dari penilaian tanda-tanda kegawatan
Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau intravena dan berikan analgesik secukupnya.
Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan.
Jika terdapat aseton dalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang, segera berikan dekstrosa melalui intravena.
Dukungan Fisik dan Psikologis yang Dilakukan BidanDukungan FisikMemastikan kebersihan, kenyamanan dan kontak fisik dengan pasien. Seperti mencuci muka pasien, menggosok punggung dan memegang tangan pasien.
Mendukung ibu memilih posisi apapun yang diinginkan, atau menyarankan alternatif-alternatif apabila tindakan ibu tidak efektif atau membahayakan diri sendiri atau bayinya.
Duduk atau setengah duduk
Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan mengamati atau men-support perineum.
Merangkak
Baik untuk prsalinan dengan punggung yang sakit, membantu bayi melakukan rotasi, pergangan minimal pada perineum.
Jongkok atau berdiri
Membantu penurunan kepala bayi, memperbesar ukuran panggul, memperbesar dorongan untuk menelan.
Berbaring miring ke kiri
Memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi oksigenisasi yang baik bagi bayi, membantu mencegah tejadinya laserasi.
Ibu yag memnderita sakit punggung atau nyeri selama persalinan mungkin akan merasa bahwa pijatan akan sangat meringankan. Sebagian wanita mungkin akan merasa bahwa pijatan pada abdominal adalah sesuatu yang menyenangkan; belaian ringan di atas seluruh perut dapat menimbulkan rasa nyaman, yaitu dengan menggunakan kedua tangan dan ujung jari menyentuh daerah simfisis pubis melintas di atas fundus uterus dan kemudian turun ke dua sisi perut.
Dukungan PsikologisBidan dituntut untuk bisa mengurangi rasa sakitnya dengan memberikan semangat dan dukungan berupa beberapa kalimat penyemangat.
Memberikan semangat sambil mengarahkan pasien untuk melakukan teknik bernapas lewat hidung dan mengeluarkan udara lewat mulut agar tetap stabil dan terkontrol.
Jika pasien mulai menangis, bisimkan kata-kata lembut seperti: "Sampai saat ini usahamu sudah sangat bagus, janganlah kamu menyerah", saatnya sudah hampir tiba dan ini sebentar lagi." Hal ini dilakukan untuk membantu pasien agar kembali bangkit dari keputus-asaannya dan ia dapat melakukan pengontrolan diri kembali.
Jika kondisi pasien tidak termasuk dalam kontraindikasi untuk turun dari tempat tidur, upayakan untuk tidak memberikan asuhan yang berorientasi pada orang sakit, biarkan pasien untuk selalu berada di tempat tidur dalam posisi yang tida berubah-ubah. Yakinkan pasien bahwa dengan berdiri atau sambil berjalan-jalan justru akan mempercepat proses pembukaan jalan lahir sehingga penderitaannya akan segera berakhir
Memberi minuman yang manis, seperti jus buah segar, teh herbal, atau sirup dapat menyamankan pasien sekaligus menjaga kadar gula darah tidak turun.
Tekhnik Pain Relief dalam PersalinanSalah satu kebutuhan wanita dalam proses persalinan adalah keringanan rasa sakit. Cara yang dirasakan oleh individu dan reaksi terhadap rasa sakit dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain berikut ini:
Rasa takut atau kecemasan
Rasa takut atau kecemasan akan meningkatkan respons individual terhadap rasa sakit. Rasa takut terhadap hal yang tidak diketahui, rasa takut ditinggal sendiri pada saat proses persalinan (tanpa pendamping), dan rasa takut atas kegagalan persalinan dapat meningkatkan kecemasan. Pengalaman buruk persalinan yang lalu juga akan menambah kecemasan.
Kepribadian
Kepribadian ibu berperan penting terhadap rasa sakit, ibu yang secara alamiah tegang dan cemas akan lebih lemah dalam menghadapi stres dibanding wanita yang rileks dan percaya diri.
Kelelahan
Ibu yang sudah lelah selama beberapa jam persalinan yang sebelumnya sudah terganggu tidurnya oleh ketidaknyamanan dari akhir masa kehamilannya akan kurang mampu menolerir rasa sakit.
Faktor sosial dan budaya
Faktor sosial dan budaya juga berperan penting dalam reaksi rasa sakit. Beberapa budaya mengharapkan stoisisme (sabar dan membiarkannya), sedang budaya lainnya mendorong keterbukaan untuk menyatakan perasaan.
Pengharapan
Pengharapan akan memberi warna pada pengalaman. Wanita yang realistis dalam pengharapan mengenai persalinannya dan tanggapannya terhadap hal tersebut mungkin adalah persiapan yang terbaik sepanjang ia merasa percaya diri bahwa ia akan menerima pertolongan dan dukungan yang diperlukannya dan yakin bahwa ia akan menerima analgesik yang sesuai.
Pendekatan untuk mengurangi rasa nyeri:
Menurut Varney's Midwifery
Adanya seseorang yang dapat mendukung dalam persalinan
Pengaturan posisi
Relaxasi dan latihan pernapasan
Istirahat dan privasi
Penjelasan mengenai proses kemajuan, dan prosedur yang akan dilakukan
Asuhan diri
Sentuhan
Menurut Penny Simkins
Mengurangi sakit langsung di sumbernya
Memberikan rangsangan alternatif yang kuat
Mengurangi mental negatif, emosional, dan reaksi fisik ibu terhadap rasa sakit
Metoda pengurangan nyeri yang diberikan oleh pendamping persalinan secara terus-menerus bersifat sebagai berikut:
Sederhana
Efektif
Biaya rendah
Risiko rendah
Kemajuan persalianan meningkat
Hasil kelahiran bertambah baik
Bersifat sayang ibu
Metode Pengendalian Nyeri Persalinan secara FarmakologisRasa sakit juga dapat dihilangkan dengan menggunakan beberapa metode atau pemberian obat-obatan penghilang rasa sakit, misalnya pethidine, anestesi epidural, entonox, TENS, atau ILA (Intrathecal Labour Analgesia); namun belum semua obat ada di Indonesia.
Pethidine
Pemberian pethidine akan membuat tenang, rileks, malas bergerak, dan terasa akan ngantuk; tetapi tetap sadar. Obat ini bereaksi 20 menit, kemudian bekerja selama 2-3 jam dan biasanya diberikan pada Kala I. Obat biasanya disuntikan pada bagian paha atau bokong. Penggunaan obat ini menyebabkan bayi mengantuk tetapi pengaruhnya akan hilang setelah bayi lahir. Pethidine tidak diberikan secara rutin, tetapi diberikan pada keadaan kontraksi rahim yang terlalu kuat.
Anestesi epidural
Metode ini paling sering dilakukan karena memungkinkan ibu untuk tidak merasakan sakit tanpa tidur. Obat anestesi disuntikan pada rongga kosong, tipis (epidural) di antara tulang punggung bagian bawah. Spesialis anestesi akan memasang kateter untuk mengalirkan obat yang mengakibatkan syaraf tubuh bagian bawah mati rasa selama sekitar 2 jam, sehingga rasa sakit tidak terasa. Pemberian obat ini harus diperhitungkan agar tidak ada pengaruhnya pada Kala II persalinan jika tidak maka ibu akan mengedan lebih lama.
Entonox
Metode ini menggunakan cairang oxigen dan nitrous oksida, dapat menghilangkan rasa sakit, efeknya lebih ringan daripada anestesi epidural dan dapat digunakan sendiri. jika kontraksi mulai terasa pegang masker di muka, lalu tarik napas pelan-pelan. Rasa sakit akan berkurang, dan kepala terasa lebih ringan.
TENS
Metoda penghilang rasa sakit menggunakan mesin TENS (Transcutaneous Electrical Nerves Stimulation) dipilih jika rasa sakit ingin hilang tanpa menggunakan obat. mesin ini merupaka suatu sensor elektronik yang membantu tubuh menahan rasa sakit dengan mengirim pulsa arus listrik ke punggung. Beberapa elektroda ditempelkan di atas punggung menuju rahim dan dihubungkan dengan panel kontrol yang dipegang untuk menahan atau mengurangi arus listrik. Alat ini mudah digunakan dan tidak membahayakan.
ILA (Intrathecal Labour Analgesia)
ILA (Intrathecal Labour Analgesia) adalah suatu teknik baru untuk menghilangkan nyeri persalinan yang hampir mirip dengan epidural tetapi berbeda pada lokasi dan cara pemberian obat anestesinya. Pada ILA, obat anestesi disuntikan intrafekal, suatu daerah sedikit di atas epidural dan dosis obat yang diberikan lebih sedikit dibanding epidural. Keuntungan dari teknik ILA dibanding epidural adalah lebih aman karena dosis obat lebih sedikit, lebih mudah dilakukan, dan biayanya relatif lebih murah.
Metode Pengendalian Nyeri Persalinan secara NonarmakologisKompres panas
Sebuah studi kecil mengenai kompres panas yang diletakkan di fundus, menemukan bahwa tindakan ini akan meningkatkan aktivtas rahim. Kompres panas meningkatkan suhu kulit lokal, mengurangi spasme otot, dan meningkatkan ambang nyeri. Hal yang harus diperhatikan oleh pendamping persalinan adalah panas dari alat kompres harus dapat dirasakan senyaman mungkin oleh ibu, karena kemungkinan pada saat persalinan ibu tidak dapat bereaksi terhadap panas yang berlebihan.
Cara pemberian kompres panas sebagai berikut:
Bungkus sumber panas dengan satu atau dua lapis handuk untuk memastikan sumber tersebut tidak terlalu panas.
Letakkan handuk basah hangat, bantalan panas, kantong pasta silika yang dipanaskan, atau botol air panas di perut bagian bawah, paha, punggung bawah, bahu, atau perineum.
Kompres panas tidak dapat digunakan jika ibu melaporkan rasa tidak nyaman dengan panas atau sedang demam, dan ketika bidan merasa khawatir terhadap kemungkinan terjadi bahaya akibat panas tersebut.
Kompres dingin
Kompres dingin berguna untuk mengurangi ketegangan nyeri sendi dan otot, mengurangi pembengkakan, dan menyejukkan kulit. Kompres dingin akan membuat baal daerah yang terkena dengan memperlambat transmisi nyeri melalui neuron-neuron sensorik.
Cara pemberian kompres dingin adalah sebagai berikut:
Bungkus sumber dingin dengan satu atau dua lapis handuk untuk memastikan sumber tersebut tidak terlalu dingin dan menghindari rasa tidak nyaman mendadak yang akan terjadi jika benda dingin langsung diletakkan pada kulit, dan memungkinkan toleransi dari rasa sejuk menjadi rasa dingin.
Letakkan sumber kompres dingin pada punggung bawah atau perineum (kantong es, kantong jeli, kain basah yang didinginkan, atau botol plastik beku)
Pasang sabuk kantong jeli dipunggung bawah sehingga memungkinkan ibu dapat bergerak bebas.
Kompres dingin pada rektum membantu mengurangi rasa nyeri yang terjadi karena hemoroid.
Kompres dingin tidak dapat digunakan jika ibu tidak menginginkannya dan ketika ibu mengatakan bahwa penggunaan kompres dingin tidak membantu atau justru malah mengganggu.
Hidroterapi
Selain mengurangi ketegangan, nyeri otot, nyeri sendi; hidro terapi juga dapat mengurangi efek gravitasi bersama ketidaknyamanan yang berkaitan dengan tekanan pada panggul dan struktur lain, tekanan yang merata pada bagian tubuh yang terendam, dan kehangatan sering kali menghasilkan penurunan nyeri dan kemajuan persalinan aktif yang lebih cepat.
Jika menggunakan bak mandi, pastikan bahwa air yang digunakan berkisar antara 37-37,5˚C, karena air yang lebih hangat dapat meningkatkan suhu tubuh ibu dan mengakibatkan takikardi.
Pemantauan janin pada hidroterapi dilakukan dengan menggunakan doppler genggam yang kedap air. Hidroterapi dapat digunakan jika keseimbangan atau kemampuan berdiri ibu tidak memadai – karena pengaruh obat-obatan atau sebab-sebab lain, terjadi perdarahan dan gawat janin pada saat pembukaan lengkap dan tidak ada rencana untuk melahirkan di dalam air, atau jika wanita sudah mendapatkan anestesia epidural untuk mengatasi nyeri.
Counterpressure
Tekanan yang terus menerus selama kontraksi dilakukan pada tulang sakrum wanita atau kepalan salah satu tangan, atau peremasan pada kedua pinggul. Hal tersebut dapat membantu mengurangi nyeri punggung yang dirasakan wanita melahirkan. Belum jelas bagaimana hal ini dapat membantu, tetapi penekanan ini sangat membantu dalam mengurangi nyeri yang dirasakan. Peremasan panggul dapat mengurangi regangan yang terjadi pada sakro iliaka. Sehingga mengurangi tegangan-tegangan yang terjadi akibat penekanan interal dari kepala janin. Counterpressure tidak dapat diteruskan jika wanita merasa penekanan ini tidak dapat menolong dalam mengurangi rasa nyeri yang dideritanya.
Penekanan lutut
Tekanan langsung melalui tulang paha ke arah satu atau dua sendi pinggul, melepaskan sendi sakro iliaka dari ketegangan dan dapat mengurangi rasa nyeri. Penekanan lutut tidak dapat digunakan jika ibu mengalami nyeri sendi, peradangan, atau kerusakan pada lutut, dan ketika ibu mengatakan penekanan lutut tidak membantu mengurangi rasa nyeri.
Penekanan lutut dilakukan dengan cara sebagai berikut:
Wanita dengan posisi duduk
Wanita duduk tegak di kursi dengan kaki ditempatkan di lantai, jika tidak sampai, gunakan buku atau penyanggah lain sehingga kaki bisa menapak. Pendamping atau bidan berlutut di depan ibu sambil memegang lutut dan menekannya sepanjang kontraksi. Wanita akan merasakan punggung terasa lega dan nyerinya berkurang.
Wanita dengan posisi berbaring miring dengan satu atau dua bantal menyanggah lutut
Diperlukan dua orang, tekanan hanya pada lutut yang terletak di bagian atas. Wanita menekuk lutut atas dan sendi pinggul sampai membentuk sudut 90˚. Satu orang menekan sakrum wanita selama kontraksi untuk menstabilkannya dan yang lainnya menekan lutut atas langsung ke arah sendi pinggul wanita.
Gerakan
Menggerak-gerakkan tubuh secara berirama merupakan salah satu cara yang alamiah untuk mengkoping persalinan dengan baik. gerakan tubuh yang berirama adalah berdiri, dan berayun pada sebuah meja, berlutut sambil bergoyang dengan disanggah pasangan, atau dengan bantuan sebuah bola besar yang mampu menahan beban sampai dengan 136 kg. Jika disanggah pasangan, maka akan mengurangi produksi ketokelanin sehingga meningkatkan perasaan sejahtera.
Bentuk bulat dari bola memungkinkan ibu untuk berayun tanpa usaha. Hal yang perlu diperhatikan adalah wanita sebaiknya berpegangan pada tempat tidur atau pada pasangannya sampai ia merasa benar-benar seimbang, bola ini juga dapat digunakan untuk meringankan beban punggung orang tua saat mereka harus menggendong bayinya dibandingkan dengan berjalan dengan menggendong bayinya.
Meskipun sudah dialami oleh sebagian besar wanita, rasa nyeri saat melahirkan bersifat unik dan berbeda pada setiap individu. Rasa nyeri memiliki karakteristik yang sama atau bersifat umum. Pengendalian rasa nyeri berhubungan dengan keputusan untuk mengimplementasikan atau memberikan pengendalian rasa tersebut.
Rasa nyeri pada persalinan yang dialami pada saat persalinan disebabkan oleh kontraksi uterus, dilatasi serviks, dan distensi perineum; yang terjadi pada akhir Kala I dan II dengan peregangan vagina dan dasar panggul untuk mengakomodasi bagian terendah janin.
Adapun tindakan pendukung yang dapat diberikan untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut adalah sebagai berikut:
Pengaturan posisi
Faktor penting pada saat wanita berada dalam persalinan adalah bukan saat ia akhirnya melahirkan, tetapi saat ia tetap mampu bergerak dengan gelisah selama persalinan. Mobilisasi membantu ibu untuk tetap merasa terkendali.
Membiarkan ibu bersalin untuk memilih posisi persalinan memiliki banyak keuntungan, misalnya mengurangi rasa tidak nyaman; mengurangi trauma perineum; dan menjadi lebih mudah meneran. Posisi juga merupakan salah satu dasar yang memengaruhi keutuhan perineum. Oleh karena itu, ibu bersalin harus diperbolehkan memilih posisi mereka sendiri saat persalinan.
Posisi yang diterapkan saat persalinan harus dapat menghindari terjadinya hipoksia pada janin, menciptakan pola kontraksi uterus yang efisien, meningkatkan dimensi pelvis, memudahkan pengamatan janin, memberikan paparan perineum yang baik, menyediakan daerah yang bersih untuk melahirkan, dan menimbulkan perasaan yang nyaman bagi ibu. Berikut posisi ibu melahirkan:
Posisi berbaring miring
Jongkok
Merangkak
Semi duduk
Duduk
Relaksasi dan latihan pernafasan
Bernafas dalam dengan rileks sewaktu ada his, dengan cara meminta ibu untuk menarik nafas panjang, tahan nafas sebentar, kemudian dilepaskan dengan cara meniup sewaktu ada his. Akan tetapi hal tersebut sudah tidak dianjurkan lagi, sekarang ibu dianjurkan untuk bernafas seperti biasa dan meneran pada saat ibu merasakan adanya dorongan.
Usapan di punggung atau abdomen
Jika ibu suka, lakukan pijatan di punggung atau mengusap perut dengan lembut. Hal ini dapat memberikan dukungan dan kenyamanan pada ibu bersalin sehingga akan mengurangi rasa sakit.
Pengosongan kandung kemih
Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin. Kandung kemih yang penuh akan menyebabkan nyeri pada bagian abdominal juga menyebabkan sulit turunnya bagian terendah dari janin.

LAMPIRANSaat keadaan apa obat penenang diberikan kepada ibu bersalin? (Intan Permata Sari)
Obat penenang ini tidak harus selalu diberikan kepada pasien yang merasa nyeri. Sebagai seorang bidan kita harus meminimalkan intervensi obat sesuai dengan filosofi, karena rasa nyeri menjelang persalinan merupakan hal yang fisiologis. Namun, ketika pasien merasakan nyeri diluar batas kenormalan baru obat penenang ini diberikan dengan syarat dibawah pengawasan dokter dikarenakan obat tersebut memiliki resiko ketika diberikan. (Rina Oktavia)
Bagaimana teknik penekanan lutut dan counterpressure? (Alifa Rahmannisa Rabbani)
Teknik penekanan lutut:
Tekanan langsung melalui tulang paha ke arah satu atau dua sendi pinggul, melepaskan sendi sakro iliaka dari ketegangan dan dapat mengurangi rasa nyeri. Penekanan lutut tidak dapat digunakan jika ibu mengalami nyeri sendi, peradangan, atau kerusakan pada lutut, dan ketika ibu mengatakan penekanan lutut tidak membantu mengurangi rasa nyeri.
Penekanan lutut dilakukan dengan cara sebagai berikut:
Wanita dengan posisi duduk
Wanita duduk tegak di kursi dengan kaki ditempatkan di lantai, jika tidak sampai, gunakan buku atau penyanggah lain sehingga kaki bisa menapak. Pendamping atau bidan berlutut di depan ibu sambil memegang lutut dan menekannya sepanjang kontraksi. Wanita akan merasakan punggung terasa lega dan nyerinya berkurang.
Wanita dengan posisi berbaring miring dengan satu atau dua bantal menyanggah lutut
Diperlukan dua orang, tekanan hanya pada lutut yang terletak di bagian atas. Wanita menekuk lutut atas dan sendi pinggul sampai membentuk sudut 90˚. Satu orang menekan sakrum wanita selama kontraksi untuk menstabilkannya dan yang lainnya menekan lutut atas langsung ke arah sendi pinggul wanita.
Teknik counterpressure:
Tekanan yang terus menerus selama kontraksi dilakukan pada tulang sakrum wanita atau kepalan salah satu tangan, atau peremasan pada kedua pinggul. Hal tersebut dapat membantu mengurangi nyeri punggung yang dirasakan wanita melahirkan. Belum jelas bagaimana hal ini dapat membantu, tetapi penekanan ini sangat membantu dalam mengurangi nyeri yang dirasakan. Peremasan panggul dapat mengurangi regangan yang terjadi pada sakro iliaka. Sehingga mengurangi tegangan-tegangan yang terjadi akibat penekanan interal dari kepala janin. Counterpressure tidak dapat diteruskan jika wanita merasa penekanan ini tidak dapat menolong dalam mengurangi rasa nyeri yang dideritanya. (Dea Ulfiah Andrian)
Mengapa saat tekanan darah ibu bersalin menurun, dicurigai terjadi perdarahan? Dan apa yang harus dilakukan bidan pada keadaan tersebut? (Riska Rosalina)
Tekanan darah ibu bersalin normalnya naik, dengan demikian penurunan tekanan darah menurun pada ibu bersalin dicurigai terjadi perdarahan. Hal yang harus dilakukan bidan saat terjadi perdarahan yakni:
Menghentikan perdarahan
Mencegah timbulnya syok
Mengganti darah yang hilang (Dea Ulfiah Andrian)
Karena jika terjadi pendarahan, jumlah darah dalam tubuh dalam keadaan tidak memenuhi kapasitas kerjanya. Hal ini menyebabkan menurunnya kerja cardiak output jantung, dan berdampak pada tekanan darah yang semakin menurun. Akibatnya nilai sistole dan diastole rendah. (Febrianti Nur Azizah)
Normalnya saat ibu bersalin tekanan darah tidak menurun, jika tekanan darah menurun dicurigai terjadi perdarahan karena darah yg seharusnya mendesak di pembuluh darah terputus atau robek yg mengakibatkan darah keluar dr pembuluh darah dan tekanan pada pembuluh darah menurun. (Nur Malasari Deliani)
Apa kekurangan dari setiap posisi persalinan? Dan bagaimana rasionalisasi posisi persalinan tersebut? (Dini Nur Fitri)
Kekurangan:
Setengah duduk atau duduk
Posisi ini bisa menyebabkan keluhan pegal di punggung dan kelelahan, apalagi kalau proses persalinannya lama.
Lateral (miring)
Posisi ini membuat dokter atau bidan sedikit kesulitan membantu proses persalinan, kepala bayi lebih sulit dipegang atau diarahkan, bila harus melakukan episiotomi pun posisinya lebih sulit.
Berdiri atau jongkok
Bila tidak disiapkan dengan baik, posisi ini sangat berpeluang membuat kepala bayi cedera, sebab bayi bisa "meluncur" dengan cepat. Supaya hal ini tidak terjadi, biasanya sudah disiapkan bantalan yang empuk dan steril untuk menahan kepala dan tubuh bayi. Dokter atau bidan pun sedikit kesulitan bila harus membantu persalinan melalui episiotomi atau memantau perkembangan pembukaan.
Merangkak
Detak jantung bayi tidak dapat diukur dengan baik. Ibu membutuhkan kekuatan yang lebih di tangan untuk menyangga tubuhnya. Jika tidak ia akan jatuh terkungrap. (Nariezka Yufithasari)
Rasionalisasi:
Duduk/ setengah duduk
Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan mengamati/ men-support perineum.
Merangkak
Baik untuk prsalinan dengan punggung yang sakit, membantu bayi melakukan rotasi, pergangan minimal pada perineum.
Berdiri atau jongkok
Membantu penurunan kepala bayi, memperbesar ukuran panggul, memperbesar dorongan untuk menelan.
Berbaring miring ke kiri
Memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi oksigenisasi yang baik bagi bayi, membantu mencegah tejadinya laserasi.
Apa maksud dari perbedaan persalinan semu dan sejati mengenai "pada persalinan semu, kepala belum masuk PAP, walaupun terjadi kontraksi"? Bukankah pada primigravidarum kepala mulai masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggu? (Indah Maulina)
Maksud dari pernyataan tersebut adalah jika terjadi persalinan semu, ibu akan merasakan ada kontraksi yang dirasakan padahal kepala janin belum masuk PAP. Hal ini bisa terjadi karena dipicu oleh faktor psikologis ibu, misalnya ibu stress dan banyak pikiran. Akibatnya ibu merasakan kontraksi atau mulas seperti akan melahirkan. (Febrianti Nur Azizah)
Pada penjelasan tersebut maksudnya adalah kontraksi yang terjadi pada persalinan semu tidak disebabkan oleh tekanan dari kepala janin ke pintu atas panggul. Kontraksi seperti ini disebut dengan Braxton Hicks. Sedangkan pada persalinan sejati, kontraksi terjadi karena adanya tekanan janin pada pintu atas panggul yang bersifat semakin tertekan pintu atas panggul semakin kuat kontraksi terjadi. (Amalia)


Download Manajemen Asuhan Kala I.docx

Download Now



Terimakasih telah membaca Manajemen Asuhan Kala I. Gunakan kotak pencarian untuk mencari artikel yang ingin anda cari.
Semoga bermanfaat


Tinggalkan Komentar
EmoticonEmoticon